近十几年来，全球超重/肥胖的患病率以惊人的速度增长，并呈现快速蔓延趋势。随着人们生活水平的提高和膳食结构的不断改变，超重/肥胖人口占比不断增加，并且逐渐向年轻化发展，现阶段超重/肥胖已成为严重影响国人身心健康的主要公共卫生问题。医学营养治疗是肥胖症治疗的基础，是在肥胖自然病程中任何阶段预防和控制必不可缺的措施。2015年，中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识编写委员会参考世界卫生组织（World HealthOrganization，WHO）出版的《WHO指南编写手册》结合医学营养减重治疗实践，制定并发布了《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）》（以下简称2016年版共识），受到内分泌、营养与代谢领域及相关专业领域人员的欢迎[1-3]。鉴于近5年医学减重领域发表了大量的临床证据，且循证指南/共识的方法学也有更新[4,5]，中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会、中国营养学会临床营养分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会肠外肠内营养学分会、中国医师协会营养医师专业委员会组织循证医学、公共卫生、营养与代谢领域的多名学者以及涵盖外科、内分泌等多学科专家共同协作，对2016年版共识进行全面更新，形成《中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）》（以下简称本指南）。
中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会，中国营养学会临床营养分会，中华医学会糖尿病学分会，中华医学会肠外肠内营养学分会，中国医师协会营养医师专业委员会
基金项目 ：北京市科学技术委员会“营养健康预警测评平台建设及其指标体系的构建研究”（Z191100008619006）
作者 ：陈伟 E-mail ：chenw@pumch.cn
可操作性（表1、表2）。
除方法学和“1 肥胖的流行与危害”外，本指南各章节均按照“背景-推荐意见（证据等级，推荐级别 ；同意比例）-证据简述”的基本框架分
别阐述。关键性临床问题按照PICO格式，即患者类型（patient）、干预措施或诊断试验（intervention）、对照/替代措施（comparison）、结局（outcome）进行描述和评价。根据临床问题检索、汇总并分析证据，形成推荐意见。再总结关键性临床问题的证据，充分考虑卫生经济学效应后作出结论。对于有分歧的推荐意见，采用“德尔斐法则”，通过编写支持小组与各专业领域的专家讨论，达成“循证共识”并以同意比例描述共识的程度。
1 肥胖的流行与危害
肥胖是指机体总脂肪含量过多和/或局部脂肪含量增多及分布异常，是由遗传和环境等因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病。肥胖已成为一种全球性“流行病”，全球人口的平均体质量指数（bodymass index，BMI）正逐渐增加。2016年，全球超过19亿18岁以上的成人超重，其中超过6.5亿人肥胖，18岁及以上的成人中有39%超重、13%肥胖[6]。
《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，我国超过一半成人超重/肥胖，6 ～ 17岁、6岁以下儿童和青少年超重/肥胖率分别达到19.0%和10.4%[7]。超重/肥胖造成的并发疾病与死亡风险密切相关，成为可预防疾病及失能的首要原因。
肥胖可导致较高的早期死亡风险，并增加总体死亡率。由于过多脂肪组织的质量效应或其直接的代谢效应，还与各种慢性病发生相关，包括糖尿病、脑卒中、冠状动脉疾病、高血压、呼吸系统疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、骨关节炎和胆结石等。肥胖甚至还与多种肿瘤的发生相关。此外，已知肥胖对个体可能产生不良心理和社会后果。多项调查研究显示有超过200种与肥胖相关的共存疾病，同时，即使小幅度减重也能改善这些共存疾病。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，我国慢性病人群仍将不断扩大，因慢性病死亡的比例也会持续增加[7]。2019年我国因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的88.5%，其中心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%。肥胖与新型冠状病毒肺炎的不良结局（包括死亡）密切相关且是其独立危险因素，较高的BMI与新型冠状病毒肺
炎较差的结局成正比[8]。
表1 GRADE分级系统证据强度分级
具体描述高（A） 非常确信估计效应值接近真实效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度中（B） 对估计效应值确信程度中等，估计效应值可能接近真实效应值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度低（C） 对估计效应值确信程度有限，估计效应值与真实效应值可能大不相同，进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度极低（D） 对估计效应值几乎没有信心 ：估计效应值与真实效应值很可能完全不同。对效应值的任何估计都很不
确定表2 GRADE推荐强度分级推荐强度分级 具体描述强推荐 明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱推荐 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当。
肥胖的流行以其高昂的医疗费用为国民经济带来了沉重的负担。临床数据表明肥胖与个人年医疗支出呈显著正相关，除增加31.8%的直接医疗成本外，还增加61.8%的间接负担，特指因肥胖引起的机会成本损失，包括日常活动能力下降、工作生产力丧失、劳动时间减少和家庭收入降低[9]。
全生活方式管理是指对超重/肥胖者同时实施多种生活方式干预策略，主要包含饮食管理、体育锻炼和行为干预3个要素。超重/肥胖者可采用自身能坚持的饮食方式配合体力活动，每周进行不少于150 min的运动，并通过适当的行为干预，如自我检测、目标设定等方式，以个人或小组面对面交谈的形式开展干预，是减重综合管理的有效方式。保持6个月内不少于14次随诊并持续1年，可使超重/肥胖者平均减重8 kg[4]。全生活方式管理优于单纯的饮食干预或运动干预，发挥良好的减重作用。一项为期8年的大型随机对照试验（randomized cont-rolled trial，RCT）招募了5145例患有糖尿病的超重/肥胖者，随机进行长期常规管理（对照组）或强化生活方式干预（干预组），结果显示干预组中有4.6%的患者达到＞ 5%的减重目标，而对照组中这一比例仅为2.1%[10]。糖尿病预防计划（Diabetes Prevention Program，DPP）研究也得出这一结论[11]。除减重作用外，全生活方式管理还能为超重/肥胖者带来多重健康效应[12]。
2 医学减重干预方法
2.1 限能量膳食 限能量膳食（calorie restrict diet，CRD）是指在目标能量摄入基础上每日减少能量摄入500 ～ 1000 kcal（男性为1200 ～ 1400 kcal/d，女 性 为1000 ～ 1200 kcal/d）， 或 较 推 荐 摄 入 量 减少1/3总 能 量， 其 中 碳 水 化 合 物 占 每 日 总 能 量 的
55% ～ 60%，脂肪占每日总能量的25% ～ 30%[13,14]。
越来越多的研究表明，CRD是有效的体重管理方法，能够减轻肥胖者体重、减少体脂含量，进而减轻机体炎症反应、降低代谢综合征组分、减少心血管疾病危险因素[15-19]，改善睡眠质量[20]并缓解焦虑症状[21]。
问题1 ：蛋白质来源对CRD干预的作用有何影响？
提高大豆蛋白摄入比例的CRD可降低体脂率、血清总胆固醇（total cholesterol，TC）和低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）水平。（证据等级C，弱推荐 ；同意比例94.9%）Lopez-Legarrea等[22]研究蛋白质类型与肥胖相关炎症的关系，线性回归分析结果显示，总蛋白质摄入量（P ＝ 0.007）、动物蛋白（P ＝ 0.025）和肉类蛋白（P ＝ 0.015）均与炎症呈正相关，但未
发现植物或鱼类来源的蛋白质影响炎症状态。Liao等[23]在30例小样本研究中证实，与传统CRD相比，以大豆蛋白为基础的CRD能显著降低超重成人血清TC、LDL-C水平和体脂含量。
问题2 ：增加乳制品摄入量对CRD的减重干预有何影响？
增加乳制品摄入量可降低超重/肥胖者的体重和体脂含量，而单纯增加钙补充剂并不能增强减重效果。（证据等级B，弱推荐 ；同意比例92.4%）Jones等[24]研究补充乳制品和高钙饮食模式能否在超重/肥胖成人CRD干预期间增强减重效果和改善食欲调节，结果显示CRD干预期间增加钙摄入量并不能进一步增强减重效果。随着乳制品/钙摄入量的增加，血浆酪酪肽（peptide YY，PYY）浓度增加可能有助增强饱腹感，并减少CRD干预期间脂肪摄入量。其他乳制品的研究也显示，CRD干预的同时增加乳制品摄入量能够减少更多的体重和体脂含量[25]，尤其增加低脂奶摄入可显著减少向心性肥胖[26]。
2.2 高蛋白膳食 高蛋白膳食（high protein diet，HPD）包括相对数量（蛋白质供能比）和绝对数量（蛋白质摄入量）的界定，多数HP指每日蛋白质摄入量超过每日总能量的20%或1.5 g/（kg•d），但一般不超过每日总能量的30%或＞ 2.0 g/（kg•d）的膳食模式。多项研究证实，HPD能减轻饥饿感，增加饱腹感和静息能量消耗。由于摄入的蛋白质不能被人体储存而需立即进行代谢和利用（包括肽合成、新蛋白质合成、尿素生成和糖异生），代谢过程需要 消 耗 大 量 三 磷 酸 腺 苷（adenosine triphosphate，ATP）。多项研究显示，HPD能减轻体重，改善一系列心血管疾病的危险因素，包括葡萄糖稳态和血脂改善等。Santesso等[27]报道基于74项RCT的系统评价，与常规蛋白质膳食相比，HPD更能显著减轻体重、缩小腰围。
问 题3 ：HPD能 否 改 善 超 重/肥 胖2型 糖 尿 病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的体重和血糖？
HPD有助于超重/肥胖T2DM患者减轻体重，并有利于血糖控制。长期应用时应加强包括肾功能在内的临床监测与营养咨询。（证据等级B，弱推荐 ；同意比例91.6%）Larsen等[28]针对超重/肥胖T2DM患者进行12个月的RCT干预研究，结果显示与常规蛋白质膳食相比，HPD（30%供能比）能更显著地减轻体重，降低血甘油三酯（triacylglycerol，TG）和TC水平，两组患者糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin Alc，HbA1c）水平随时间推移均呈下降趋势，组间比较差异尚无统计学意义。一项开放、群体随机的DiRECT研究证实，超重/肥胖T2DM患者采取限能量HPD并停用所有抗糖尿病和抗高血压药物3 ～ 5个月，再恢复CRD（15%蛋白质供能比），随访12个月，干预组24%的患者体重下降15 kg以上 ；对照组患者平均体重下降1 kg，两组比较差异有统计学意义 ；干预组46%的随访者糖尿病缓解，且体重降幅越大，糖尿病缓解率越高[29]。
迄今为止，HPD减重研究尚未发现对正常肾功能的不良影响。一项纳入44例接受胰岛素治疗的T2DM患者进行为期12周的RCT研究发现，HPD组受试者干预12周后估算肾小球滤过率（estimatedglomerular filtration rate，eGFR）和尿微量白蛋白排泄量与均衡饮食组比较差异均无统计学意义[30]。
另一项针对115例T2DM患者为期52周的RCT研究，结果显示，HPD与传统的高碳水化合物饮食干预在血肌酐、eGFR和蛋白尿指标方面比较差异均无统计学意义[31]。一项纳入419例T2DM患者的多中心平行、盲法、RCT研究分别实施HPD和高碳水化合物低脂饮食干预，随访2年，两组患者体重均有所减轻，腰围均显著缩小[32]。表明T2DM伴超重/肥胖患者可接受HPD减重干预，但应加强包括肾功能在
内的临床监测与营养咨询。
问题4 ：HPD对减重依从性和维持减重效果的影响？
HPD可增加饱腹感、减轻饥饿感，有助于增强重度肥胖者的减重依从性并维持减重效果。（证据等
级C，弱推荐 ；同意比例93.3%）
Johnston等[33]的Meta分析比较多种膳食模式对超重/肥胖成人的减重作用，发现不同膳食模式减重效果差异很小，而HPD的饱腹感和依从性更好。
研究发现HPD可促进多种胃肠道激素分泌，包括胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）、胆囊收缩素和PYY等，并将神经刺激传递至中枢神经系统形成“饱腹感”信号，同时对饥饿有显著和持久的抑制作用[34,35]。
问题5 ：HPD减重会引起骨质丢失吗？
HPD保持以乳制品为主的优质蛋白来源更有助于维持骨量。（证据等级B，弱推荐 ；同意比例92.0%）
既往发表的系统评价支持蛋白质摄入量与体重稳定的成人骨骼健康呈正相关[36]。一篇系统评价纳入16项RCT和20项前瞻性队列研究，结果表明增加蛋白质摄入量对骨骼并无不良作用[37]。一项为期1年的RCT研究中绝经后肥胖女性采用HPD干预，其桡骨远端、腰椎、全髋关节和胫骨骨小梁骨密度和骨矿物含量损失更少[38]。Josse等[39]研究显示，增加以乳制品为主的高蛋白饮食组受试者骨钙素、I型前胶原氨基端原肽（procollagen 1 amino-terminalpropeptide，P1NP）、P1NP/I型胶原C末端肽（C-terminal telopeptide of ypeIcollagen，CTX）比值和骨保护素（osteoprotegerin，OPG）/核因子κB受体活化因子配体（receptor activator of nuclear factor-κBligand，RANKL）比值均增加，而骨吸收标记保持不变。提示增加乳制品来源的蛋白质对维持骨量有一定的积极作用。
问题6 ：不同蛋白来源的HPD补充剂对减重的影响？
以酪蛋白水解物、乳清蛋白水解物或大豆蛋白为蛋白来源的HPD补充剂，均有助于减重。（证据等
级B，弱推荐 ；同意比例95.4%）
相较于大豆蛋白和酪蛋白，服用乳清蛋白30 min后血中总必需氨基酸和亮氨酸的浓度达到峰值，达峰速度快且曲线下面积大[40,41]。Denysschen等[42]评估分别补充大豆蛋白和乳清蛋白并结合抗阻训练对超重合并高脂血症男性患者力量增加、身体成分和血脂变化的影响，结果显示，各组患者体脂含量、腰臀比和血清TC水平均显著降低，但组间比较差异均无统计学意义。Speaker等[43]研究显示，以大豆蛋白为基础的HPD接受程度更高，可改善减重效果、身体成分和心脏代谢健康指标。一项包含9项RCT的系统评价显示，补充乳清蛋白可改善超重/肥胖者体重、总脂肪含量和部分心血管疾病危险因素[44]。
2.3 低碳水化合物饮食
低碳水化合物饮食（lowcarbohydrate diets，LCDs）通常指膳食中碳水化合物供能比≤ 40%，脂肪供能比≥ 30%，蛋白质摄入量相对增加，限制或不限制总能量摄入的一类饮食[45,46]。极低碳水化合物饮食（very low carb o hy dr atediets，VLCDs）以膳食中碳水化合物供能比≤ 20%为目标。生酮饮食是VLCDs的极特殊类型。
近年来，越来越多的RCT研究和Meta分析报道短期应用LCDs的减重效果显著，却较少评估长期应用的不良后果是否会引起微量营养素缺乏。一项纳入10项RCT的系统评价结果显示，任何类型的LCDs，其维生素A、维生素E、维生素B1、叶酸、镁、钙、铁和碘的摄入量均减少，故应额外增加摄入[47]。
问题7 ：LCDs是否有益于减轻体重？
短期LCDs干预有益于控制体重、改善代谢。（证据等级A，强推荐 ；同意比例94.5%）
Sun等[48]研究将不限能量的LCDs结合运动对58名中国超重女性干预4周，发现受试者体重显著降低，腰围与臀围均显著缩小。Liu等[49]将50名超重/肥胖女性随机分为不限能量的LCDs组与能量限制组，12周后两组受试者体重减少量比较差异无统计学意义，LCDs组受试者TC/高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）比值和TG/HDL-C比值的降低幅度更大，且两种饮食在减轻体重和减少体脂含量方面同样有效。2016年一项基于78例超重/肥胖合并T2DM患者的研究显示，干预12个月后，限能量LCDs与正常碳水化合物饮食相比同样可以减轻体重，改善HbA1c水平，未对内皮功能产生不良影响[50]。Ebbeling等[51]纳入了164名成人进行3种不同含量碳水化合物（60%、40%、20%）饮食干预5个月，发现碳水化合物含量每降低10%，总能量消耗增加52 kcal/d，20%供能比组受试者生长激素释放肽和瘦素水平较60%供能比组均显著降低。
问题8 ：LCDs是否适合长期使用？
LCDs多用于短中期体重控制，其长期的安全性和有效性仍待进一步研究。（证据等级C，弱推荐；
同意比例92.0%）
Gardner等[52]将609例肥胖受试者随机分为不限能量的LCDs组与低脂饮食组，12个月后两组受试者减重效果相当。一项为期2年的RCT研究比较不限能量的LCDs与健康对照饮食对绝经后肥胖女性的减重效果，结果显示LCDs组受试者体重和体脂含量减少更显著[53]。但其更长期的安全性和有效性有待进一步研究。
问题9 ：超重/肥胖的T2DM患者是否可以采用LCDs改善血糖控制？
超重/肥胖的T2DM患者在短中期采用LCDs有利于改善血糖控制。（证据等级A，强推荐 ；同意比例93.7%）
Tay等[54]将115例超重/肥胖合并T2DM患者随机分为限能量LCDs组与正常碳水化合物组，经52周干预发现两组患者体重、HbA1c和空腹血糖水平均有效降低，限能量LCDs组患者在血糖稳定性和降糖药物使用需求方面改善更大。Saslow等[55]研究显示LCDs干预12个月，合并T2DM的受试者平均体重减轻，LCDs组受试者上午HbA1c水平较限能量/适中碳水/低脂饮食组显著降低。2018年一项合并33项RCT和3项临床对照试验（controlled clinical trial，CCT）的Meta分析纳入2161例受试者，发现相对于低脂饮食，短期LCDs对T2DM患者HbA1c水平改善更佳[46]。
问题10 ：LCDs是否适用于儿童和青少年超重/肥胖者减重？
不推荐儿童和青少年以减重为目的执行长期LCDs。可在临床营养师严格指导下短期进行，应定期检测血清微量营养素水平，适当补充膳食纤维和微量营养素。（证据等级C，弱推荐 ；同意比例92.0%）
Ornstein等[56]使 用 不 限 能 量LCDs对12 ～ 22岁青春期多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）女性进行干预，发现干预12周后受试者体重和BMI均显著降低，腰围显著缩小。Goss等[57]对32例9 ～ 17岁患有肥胖症和非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）的儿童和青少年进行为期8周的LCDs干预，发现胰岛素抵抗指数、内脏脂肪含量、体脂含量较干预前均显著降低。仅有极少数研究关注儿童和青少年LCDs干预期间是否存在微量元素缺乏以及是否会影响生长发育[56,57]。由于LCDs对食物选择具有局限性，水果和蔬菜的摄入量远低于肉类和脂肪的摄入量，膳食纤维、钙、碘、镁、锌、铁的摄入量可能低于推荐摄入量[58]。允许适当增加膳食补充剂以满足需求，尽可能避免微量营养素摄入不足[59]。
问题11 ：生酮饮食是否可用于医学减重？
在充分考虑安全性的情况下，尝试其他减重饮食模式干预无效后，在临床营养师指导下可进行短期生酮饮食管理，除监测血酮体外，还应监测肝肾功能、体成分的变化，并密切关注血脂水平。（证据等级B，强推荐 ；同意比例92.4%）
在与生活方式改变和心理咨询有关的多学科干预下，可连续或间歇性地将短期生酮饮食应用于体重管理，但是长期应用的安全性尚未得到证实[60]。
一项开放、多中心、前瞻性研究纳入89例BMI为30 ～ 35 kg/m2肥胖合并T2DM患者，分组接受生酮饮食和常规LCDs干预，干预4个月显示生酮饮食干预组患者体重和HbA1c水平均显著降低，腰围显著缩小[61]。一项纳入13项RCT的Meta分析，比较干预12个月的生酮饮食和低脂饮食对体重的影响，结果显示生酮饮食干预者的体重减轻更显著，血压和TG水平均显著下降，但LDL-C和HDL-C水平均显著升高[62]。Brinkworth等[63]开展一项RCT将68例腹型肥胖者随机分为限能量生酮LCDs组和正常碳水化合物组，随访52周后，两组受试者的体重减轻相似，血肌酐水平、eGFR比较差异均无统计学意义，限能量生酮LCDs未显示对肾功能产生不利影响。
2.4 间歇性能量限制
间歇性能量限制（intermit-tent energy restriction，IER）是按照一定规律在规定时期内禁食或给予有限能量摄入的饮食模式。多
项研究发现IER不仅对于减重有效，且对代谢性疾病也具有重要作用。目前常用的IER方式包括 ：隔日禁食法（每24小时轮流禁食）、4 ∶ 3或5 ∶ 2 IER（在连续/非连续日每周禁食2 ～ 3 d）等。在IER的禁食期，能量供给通常在正常需求的0 ～ 25%[64]。
Yan等[65]在 汇 总25项RCT的Meta分 析 中 发 现，IER组受试者体重、BMI、瘦体重、体脂含量均显著降低， 腰 围 显 著 缩 小。 但Schwingshackl等[66]研 究 发现，与持续能量限制（continuous energy restriction，CER）相比，IER的优势并不明显。而不同类型的IER模式的减重效果也并无显著差异。Davis等[67]的系统评价发现当IER与CER的总能量限制保持相似时，IER的减重效果与CER相当。
问题12 ：超重/肥胖者采用IER干预对减重和脂代谢有何影响？
与常规饮食相比，IER干预可以减轻超重/肥胖者的体重，改善脂代谢指标。（证据等级A，强推荐；同意比例96.6%）
Schwingshackl等[66]的 系 统 评 价 与Meta分 析 纳入17项RCT共1328名参与者，观察时长≥ 12周，结果显示与常规饮食相比，IER组参与者体重、脂肪组织含量、TG水 平 降 低 更 显 著， 二 者 对LDL-C、TG水平的改善有相似影响。Meng等[68]的系统评价发现与非饮食控制组相比，IER显著降低TC、LDL-C和TG水平，对脂代谢产生有益影响 ；CER在降低TC、TG水平方面较IER更有效，两种饮食方式可降低LDL-C至相似范围 ；亚组分析结果显示，摄入能量＞ 50%每日能量所需的参与者TC、LDL-C水平均显著降低，而更严格的能量限（即≤摄入所需能量的50%）却并未进一步降低上述指标水平。
一项研究纳入107例超重/肥胖绝经前女性进行为期6个 月 的IER和CER干 预， 两 组 受 试 者 瘦 素、TC、
LDL-C和TG水 平 均 相 应 降 低，IER和CER均 具 有促进脂代谢的效果，两种饮食方式可相互替代[69]。
Pinto等[70]通过比较4周IER和CER对肥胖者心脏代谢健康指标的影响，发现IER组受试者游离脂肪酸浓度低于CER组，但两组受试者脂肪因子/炎症标志物、动脉血压或心率变化比较差异均无统计学意义。Antoni等[71]的研究最终纳入23名肥胖者，IER和CER参与者分别需要59 d和73 d达到5%的减重目标，与CER相比，在IER组观察到全身脂肪氧化增加，餐后血脂水平下降更显著。
问题13 ：IER对超重/肥胖者的糖代谢有何影响？
在非糖尿病的超重/肥胖者中，IER可改善其胰岛素抵抗水平，提高胰岛素敏感性，但对血糖的影响尚不确切（证据等级B，强推荐 ；同意比例97.5%）
Cho等[72]的一项评估IER在非糖尿病人群中降低BMI和影响糖代谢的系统性综述显示，IER组受试者空腹血和胰岛素抵抗水平较基础值均有所改善。Yan等[65]的一项评估IER对超重/肥胖者的人体测量和代谢参数调节作用的Meta分析显示，IER组受试者空腹血糖和胰岛素均无显著改善。Barnosky等[73]比较间歇性禁食（intermittent fasting，IF）与CER对超重/肥胖成人影响的系统评价显示，IF组受试者空腹胰岛素和胰岛素抵抗水平均下降，但与CER组相当，对于血糖的影响尚无统一结果。
Carter等[74]的 一 项 比 较IER与CER对T2DM患 者血糖控制的RCT研究显示，干预12周两组患者HbA1c水平均显著降低，但组间比较差异无统计学意义。该团队另一项研究显示，干预12个月，两组患者HbA1c水平较基线均下降，但降低幅度比较差异无统计学意义[75]。Welton等[64]的系统评价显示，在5项T2DM患者执行IER的研究中，有4项研究显示HbA1c水平改善，1项研究显示胰岛素水平下降。但Overland等[76]对1型糖尿病伴超重/肥胖者IER干预减重的安全性和有效性研究显示，两组患者HbA1c水平与基线相比均无变化。张明国等[77]观察IER治疗糖耐量异常者的临床效果，结果显示接受IER＋药物治疗后，糖耐量异常者的空腹血糖和餐后2 h血
糖水平较治疗前均显著降低。
问题14 ：如何评价IER的安全性与依从性？
与常规饮食相比，IER对健康人群减重是安全的。与CER相比，IER对糖尿病患者也是相对安全的，但需关注降糖药物的调整（证据等级C，弱推荐 ；同意比例93.7%）。应加强对应用IER干预人群的管理以提高依从性。（证据等级C，强推荐 ；同意比例95.4%）
Kessler等[78]评估IF对健康志愿者的研究显示，与健康饮食相比，IF组志愿者未发现严重不良事件，76%的不良事件与空腹有关或可能有关，包括头痛、恶心、烦躁、循环系统紊乱、无力、疲倦、胃痛、胃灼热。Gabel等[79]的一项前瞻性队列研究结果显示，自我报告的不良事件（胃肠道或神经系统）未随时间变化，认知抑制、不受控制的饮食和情绪化进食也未随时间而改变。关于老年人群的研究显示，IF不良事件发生率很低，大多数老年人均可耐受[80,81]。
Jebeile等[82]的一项关于肥胖青少年（12 ～ 17岁）IER干预26周的研究显示，与基线数据相比，干预后TG
水平和脂肪组织含量均明显下降，颈动脉内膜中层厚度和血管扩张也较基线改善，说明IER在青少年中是可行且有效的干预措施。但关于IER在儿童中的有效性尚缺乏证据等级较高的RCT研究。
Rajpal等[83]的系统综述研究了IF方案对代谢综合征、糖尿病前期和T2DM患者的有效性和安全性，结果显示，IF总体上是有效且相对安全的，但增加了低血糖发生风险，特别是使用胰岛素或磺脲类药物治疗的T2DM患者，与使用这些药物相关的不良反应可能会限制这些方案在此类患者中的效用。
Corley等[84]的研究比较IER对糖尿病患者低血糖的发生风险，结果显示，12周内平均低血糖发生率为1.4次事件，尽管断食日会增加低血糖发生风险，但总体发生率仍较低，并会随着药物调整而改善。
Jospe等[85]开展了一项关于饮食选择、依从性及减重效果的观察性研究，共纳入250名受试者，54.4%的受试者选择IF，27.2%的受试者选择地中海饮食，18.4%的受试者选择旧石器时代饮食，在12个月时仅有54%（IF）、57%（地中海饮食）、35%（旧石器时代饮食）的受试者仍在遵循选择的饮食。
Roman等[86]的一项针对多发性硬化患者不同饮食模式的安全性和可行性的研究发现，此类患者对CRD
的依从性较差。
2.5 低血糖指数饮食
低血糖指数（glycemic index，GI）食物具有低能量、高膳食纤维的特性，可使胃肠道容受性舒张，增加饱腹感，有利于降低总能量摄入。低GI饮食可降低餐后血糖峰值，减少血糖波动、胰岛素分泌的速度和数量，从而降低餐后血糖和胰岛素应答，促进脂肪酸合成和储存，阻止脂肪动员和分解，降低游离脂肪酸水平和拮抗激
素的反应，增加胰岛素敏感性。
一项纳入6项RCT的系统评价显示，与高GI或低脂饮食相比，接受低GI饮食者的体重、BMI、总脂肪含量下降更显著[87]。另一项纳入101项研究共8527名参与者的系统评价显示，低GI饮食对减重有良好效果[88]。一项纳入14项RCT的系统评价也证实低GI饮食可改善胰岛素抵抗[89]。研究显示，高GI饮食可能触发成瘾症状的神经化学和行为反应，引起血糖和胰岛素水平快速变化，类似于成瘾物质的药代动力学[90]。葡萄糖和胰岛素会向中脑边缘系统发送信号，改变多巴胺浓度，可能是肥胖的病因之一。肥胖者的脂肪组织增大可伴随炎症反应，如吞噬细胞和其他免疫细胞浸润，脂肪因子分泌增多，出现胰岛素抵抗和系统炎症反应[91]。一项针对青少年超重/肥胖的研究显示，低GI饮食者的高敏C反应蛋白、白介素-6（interleukin-6，IL-6）水平均显著降低[92]。
问题15 ：低GI饮食是否有助于减重？
限制总能量的低GI饮食可减轻肥胖者体重，且短期应用的减重效果优于高GI饮食。（证据等级B，弱推荐 ；同意比例96.6%）
一项包括6项RCT的系统评价，持续干预5周至6个月，并进行6个月随访，结果显示与高GI或低脂饮食相比，接受低GI饮食的参与者体重、总脂肪含量和BMI均显著降低[87]。超重/肥胖者采用低GI饮食较接受其他干预可减轻更多的体重，且在脂质方面改善更多。另一项系统评价发现，在为期1 ～ 6个月的研究中，低GI饮食优于其他控制能量饮食，应至少需要4周时间来获得饮食干预对体重的影响[88]。Abete等[94]研究两种不同食物分配和GI值的能量限制饮食对减重和能量代谢的影响，两组试验饮食的三大产能营养素占总能量比例相同，但低GI组提供的膳食纤维含量更高，干预8周发现，低GI组受试者体重减轻明显多于高GI组，但两组受试者腰围、脂肪含量、瘦体重和静息能量消耗等相似。
问题16 ：低GI饮食是否有助于增加饱腹感，改善胰岛素抵抗？
短期应用低GI饮食可增加饱腹感，改善胰岛素抵抗。（证据等级C，弱推荐 ；同意比例95.8%）
一项纳入32项RCT的系统评价发现，短期研究中，低GI饮食较高GI饮食具有更强的饱腹效果，其机制可能是因为血糖水平对饱腹感产生的特定影响（血糖抑制）和其他参与控制食欲的因素[93]。Pittas等[91]比较不同血糖负荷（glycemic load，GL）的两种CRD对健康超重成人葡萄糖耐量和炎症的影响，两组的能量密度和膳食纤维相同，但三大产能营养素比例不同，最终两组间体重减轻的效果相当，胰岛素或稳态模型评估的胰岛素抵抗（homeostasismodel assessment of insulin resistance，HOMA-IR）指数比较差异均无统计学意义。
2.6 多种饮食模式
2.6.1 终止高血压饮食
终止高血压饮食（dietaryapproaches to stop hypertension，DASH）（ 即DASH饮食）是从美国大型高血压防治计划发展而来的膳食模式，强调增加蔬菜、水果、低脂（或脱脂）奶、全谷类食物摄入，减少红肉、油脂、精制糖及含糖饮料摄入，进食适当的坚果、豆类，从而提供丰富的钾、镁、钙等矿物质和膳食纤维，增加优质蛋白质和不饱和脂肪酸摄入，减少脂肪尤其是饱和脂肪酸和胆固醇摄入[95]。
问题17 ：与常规饮食相比，DASH饮食是否有助于超重/肥胖者减重？
与常规饮食相比，DASH饮食可有效降低超重/肥胖者的体重、BMI和体脂含量。（证据等级B，强推荐 ；同意比例96.2%）
Kucharska等[96]对126例超重/肥胖的原发性高血压患者的RCT研究显示，与无营养干预对照相比，3个月DASH饮食组患者的体重、血压、体脂含量、空腹血糖、胰岛素、瘦素水平均显著下降。Razavi等[97]对60例超重/肥胖的NAFLD患者进行为期8周的RCT研究，结果显示坚持DASH饮食可显著降低患者体重、BMI、谷丙转氨酶（alanine transaminase，ALT）、碱性磷酸酶（alkaline phos phatase，ALP）、TG、胰岛素水平和HOMA-IR指数。Shenoy等[98]对81例代谢综合征患者进行为期12周的RCT研究，结果显示与对照饮食相比，DASH饮食可显著降低患者的体重。Barak等[99]对伊朗293名30岁以上的女护士进行横断面研究，结果显示DASH饮食与向心性肥胖的发生率呈负相关。
2.6.2 地中海饮食
Keys等[100]于20世纪60年代首次确定并提出地中海饮食模式，基于大规模前瞻性研究，纳入11 579例研究对象，随访15年发现生活在地中海区域的人群具有相对低的全因死亡率和冠心病死亡率，进一步病因学分析揭示其归因于地中海饮食模式。其膳食结构特点：以植物性食物为主，包括全谷类、豆类、蔬菜、水果、坚果等 ；鱼、家禽、蛋、乳制品适量，红肉及其产品少量 ；食用油主要是橄榄油 ；适量饮红葡萄酒。其营养特点 ：脂
肪供能比为25% ～ 35%，其中饱和脂肪酸摄入量低（7% ～ 8%），不饱和脂肪酸摄入量较高。
问题18 ：与常规饮食相比，地中海饮食是否有助于超重/肥胖者减重？
与常规饮食相比，地中海饮食可有效降低超重/肥胖者、糖尿病和代谢综合征患者及产后女性的体重。（证据等级A，强推荐 ；同意比例94.5%）
Esposito等[101]对16项RCT进行Meta分析，纳入3436名受试者，结果显示地中海饮食组受试者体重和BMI均显著降 低。Huo等[102]对9项RCT进 行Meta分析，纳入1178例T2DM患者，结果显示地中海饮食组患者BMI、体重、HbA1c、空腹血糖、空腹胰岛素水平均显著降低。Stendell-Hollis等[103]对129名产后17.5周的超重女性进行4个月的RCT研究发现，地中海饮食组受试者体重、体脂含量均显著降低。
Di Daniele等[104]对80例意大利代谢综合征患者进行6个月地中海饮食干预，干预后患者体重、BMI、腰围、LDL-C、TG水平均显著降低。Di Renzo等[105]对188名意大利受试者进行4周的RCT研究发现，地中海饮食组受试者体脂含量显著降低。
2.7 代餐食品减重
代餐食品是为满足成人控制体重期间一餐或两餐的营养需要，代替部分膳食，专门加工配制而成的一种控制能量食品。中国营养学会发布的首个《代餐食品》团体标准（T/CNSS002-2019），对于代餐食品的原料、感官、营养成分、标签、名称等做出了明确要求[106]。Astbury等[107]纳入23项研究8253例超重/肥胖成人的系统评价表明，采用代餐食品减重在1年内的减重效果更好，可作为社区和卫生保健机构管理肥胖的有效选择。Davis等[108]对90名 肥 胖 成 人 为 期40周 的RCT研 究 表 明，代餐组受试者减重效果更显著，且在第16周和第40周体重下降＞ 5%的受试者更多，体成分、生化指标均显著改善，并在维持阶段改善炎症和氧化应激。
Kruschitz等[109]对奥地利1237名超重/肥胖者给予代餐食品治疗，干预12个月时分别有61%、36%、19%的受试者体重减轻大于基础体重的5%、10%、15%。Coleman等[110]对310名超重/肥胖者的24周系统回顾队列分析表明，代餐食品可通过减少食物种类、控制食物份量，达到可持续性减重效果，改善肥胖相关疾病的危险因素，并能最小化瘦体重损失，从而保持力量和身体功能及长期维持体重。
然而，由于代餐食品长期应用的有效性并不确定，许多指南并未提及或不建议将代餐食品用于超重/肥胖者的日常管理。
问题19 ：代餐食品减重期间应如何保证营养充足？
选择符合标准的代餐食品，结合复合维生素和矿物质补充剂保证减重期间营养充足。（证据等级C，弱推荐 ；同意比例94.5%）
Ashley等[111]报道96名超重/肥胖女性的RCT研究显示，两组受试者1年都能保持充足的常量和微量营养素入，但传统饮食组受试者需要补维生素和矿物质制剂的比例低于代餐组，强调在执行代餐食品减重期间有必要应用膳食补充剂。Flechtner-Mors等[112]开展的100人参与的前瞻性、随机、双臂平行研究，干预4年，结果提示，代餐食品配合补充维生素和矿物质来提供结构化的饮食计划是安全有效的饮食策略，还可改善疾病风险的某些生物标志物。多项研究均指出，适当增加每日代餐中蛋白质的比例，可减少体脂含量，并有效保留瘦体重，防止肌肉流失[113,114]。
问题20 ：代餐食品减重的安全性如何？
短期应用代餐食品减重是安全的，严重不良反应少，耐受性较好。其长期安全性仍待进一步研究。（证据等级B，弱推荐 ；同意比例95.4%）
Coleman等[110]对310名超重/肥胖者给予代餐食品干预24周，结果显示，不良反应均较轻，发生率＞ 5%的不良反应主要为胃肠道紊乱或抱怨饥饿、疲劳和压力/焦虑，有2.9%的严重不良事件，包括脑卒中、心脏病发作、胆囊切除术以及因凝血、痔疮、高热住院等。Astbury等[107]纳入23项研究的系统性综述中，仅2项研究报道不良事件，5145名参与者低血糖、骨折、截肢、充血性心力衰竭或胆结石发生率组间比较差异均无统计学意义。Furlow等[115]对173例在医学监督下进行代餐食品减重的患者进行回顾性分析，大部分不良反应是轻度和瞬时的，仅4例患者出现较严重的不良反应，且在成功减重后，症状得到控制，另有2例患者接受过胆囊切除术。Noakes等[116]观察66例TG水平升高的超重/肥胖者，采用代餐食品和传统结构化减重饮食干预6个月，代餐组保持和增强了减重期间饮食的营养充足性，且参与者对饮食的依从性和获取食物的便捷性较好。
问题21 ：代餐食品减重对糖尿病患者的效果如何？
糖尿病患者短期应用代餐食品可通过减轻体重进而改善血糖。（证据等级B，弱推荐 ；同意比例92.8%）
Xu等[117]对88例糖耐量受损者的干预研究显示，采用低GI代餐并随访12个月，代餐组受试者的体重、BMI、体脂、腰围、臀围下降更显著，且74%的减重是减少了脂肪量，血糖和HbA1c水平也均显著降低，葡萄糖耐量改善率更高，转归为正常糖耐量的比例更高。Cheskin等[118]报道代餐食品对112例T2DM患者减重的研究表明，代餐组患者干预34周的减重效果和86周的体重维持效果均显著优于标准饮食组，代餐组减重＞ 5%的患者比例更高，且维持率更高。张倩等[119]对66例T2DM患者进行6周的代餐食品干预，结果显示代餐食品主导的生活方式管理在改善患者体重、腰围、BMI、内脏脂肪率、体脂率、空腹血糖、空腹胰岛素、HOMA-IR指数和HbA1c方面效果更显著，并且可减少降糖药物剂量，甚至停药，而传统糖尿病饮食则无此效果。郑欣等[120]对200例糖尿病合并肥胖者进行代餐食品干预12周，结果显示代餐组患者空腹血糖、HbA1c、体脂含量、内脏脂肪面积、腰围等较传统低能量饮食组改善更显著。Brown等[121]的RCT研究对90例接受胰岛素治疗的T2DM伴肥胖者进行低能量代餐饮食干预12个月，结果显示，与对照组相比，代餐组患者获得更大的体重减轻，胰岛素治疗比例显著降低，停用胰岛素比例显著增加，改善了血糖控制和生活质量。
问题22 ：代餐食品对代谢综合征和心血管疾病患者的减重效果如何？
短期使用代餐食品可有效控制代谢综合征和心血管疾病患者的体重，减少其心血管事件的危险因素。（证据等级B，弱推荐 ；同意比例93.7%）
Coleman等[110]对310名超重/肥胖者的24周系统回顾队列分析表明，代餐食品减重最初4周内即出现血压和心率降低，38%的高血压前期人群、48%的高血压患者在12周平均降低收缩压（11.3±16.7）mmHg和舒张（6.6±12.6）mmHg，腰围和臀围均有所缩小，心血管危险因素得到改善。König等[122]对90例代餐食品和限能量低脂饮食受试者进行的RCT研究显示，代餐组受试者体重、脂肪量、TG、胰岛素和瘦素水平下降及腰围缩小均更显著，两组受试者大部分代谢危险因素均有所减少，代餐组代谢综合征患病率降低了12%，而限能量低脂饮食组则无变化。杨炯贤等[123]对100例高蛋白代餐饮食者的12周干预研究结果显示，高蛋白和标准蛋白代餐均能降低超重/肥胖者的BMI，改善TG水平，但高蛋白代餐降低尿酸等代谢性指标的作用更优。Chaiyasoot等[124]对110例肥胖者给予代餐食品干预12周，结果显示，生活方式＋代餐组参与者体重下降更明显，空腹血糖、胰岛素、HbA1c水平及HOMA-IR指数均显著低于单纯生活方式组，16%的参与者不再符合代谢综合征诊断标准。Astbury等[125]纳入278名肥胖并寻求减重支持的成人的RCT研究显示，与常规节食减重＋行为支持组相比，完全代餐组在减轻体重、降低心血管代谢疾病发病风险和控制血糖方面的效果更佳，且完全代餐组受试者减重超过10%的比例显著高于对照组。
2.8 生物节律与减重
时间限制进食法（time-rest-ricted feeding，TRF）是指限制每天进食时间，禁食在3 ～ 21 h，在白天或夜间禁食均可的一种饮食方式[126]。常见有4 h、6 h、8 h进食3种限制类型。与CRD、HPD等相比，TRF只限定进食时间，不限定进食种类和数量，实践更轻松，更易让人接受和坚持。
研究显示，短期应用TRF干预可减轻体重[126-129]，但关于TRF对体成分产生的影响结果不一。Pellegrini等[126]的系统评价纳入6项为期4 ～ 8周的观察性研究结果，显示TRF组受试者体重下降更多，但同时减少了更多的瘦体重。另一项纳入20名肥胖者为期12周的试验也发现，TRF可有效减少体脂含量和内脏脂肪含量，但也减少了瘦体重，其中主要是下肢肌肉[127]。也有研究认为TRF对体成分没有明显影响。Gabel等[129]在46例 肥 胖 者 的RCT研 究 中 发 现，经过12周的8 h TRF干预，TRF尽管有轻微的限热量摄入、体重减轻和改善收缩压的作用，但对体脂含量、瘦体重和内脏脂肪含量无明显影响。目前尚无足够证据证明TRF对减重的长期效果。
问题23 ：TRF对血脂、血糖代谢的影响如何？
TRF可能改善空腹血糖，但对胰岛素抵抗、血脂代谢的影响，研究结果尚不一致。（证据等级D，弱推荐 ；同意比例90.7%）
Parr等[130]在11名肥胖男性中进行5 d随机交叉试验，结果显示，TRF组参与者夜间血糖曲线下面积更低，但白天血糖曲线下面积组间比较差异无统计学意义，因此TRF组参与者24 h血糖曲线下面积更低 ；胰岛素和TG曲线下总面积比较差异均无统计学意义，但峰值TG浓度升高。近期一项纳入11项研究的系统评价显示，TRF可以改善空腹血糖，但对空腹胰岛素、HOMA-IR指数、TG、TC、HDL及LDL均无显著影响[126]。Sutton等[131]对8例糖尿病前期伴肥胖参与者进行为期5周的随机交叉等能量对照试验，在维持体重不变的前提下，TRF干预即可降低胰岛素水平，改善胰岛素敏感性和胰岛β细胞功能，但空腹血糖和餐后血糖无明显差异。
2.9 微量营养素
医学营养减重除了关注总能量和宏量营养素比例外，微量营养素缺乏也同样需要引起重视。
Pereira-Santos等[132]经Meta分析发现，肥胖者维生素D缺乏风险较正常体重人群高35%，较超重人群高24%。对肥胖者进行低能量膳食干预时，由于食物总摄入量减少或种类受限，营养素缺乏的风险上升。Gardner等[133]对4种不同能量和宏量营养素占比的减重饮食方案的研究发现，在减重者中存在维生素和微量元素摄入不足的风险。
问题24 ：医学营养减重期间是否需要补充微量营养素？
CRD，尤其极低能量饮食干预时，应同时补充复合维生素与微量元素。（证据等级C，强推荐 ；同意比例94.9%）
CRD，尤其是极低能量饮食可能引起肥胖者体内微量营养素缺乏，维生素或微量元素摄入不足的风险更高[133]。减重饮食干预期间，需补充复合微量营养素，以预防因限制饮食所致的营养缺乏。
Truby等[134]的多中心研究显示，在调整能量结构饮食干预中，微量营养素摄入量也产生变化 ；对特定微量营养素（如叶酸、铁或钙）需求较高的人群，可能从个体化饮食方案或强化食品中获益。减重期间积极补充复合微量元素，对减重也有积极作用。
Slusher等[135]研究发现，在减重的同时补充维生素D和钙，亦可增强减重效果。
问题25 ：医学营养减重期间是否需要补充钙和/或维生素D ？
有缺乏风险的减重者应补充钙和/或维生素D。（证据等级B，强推荐 ；同意比例97.1%）
一项针对136例患者减重术前的前瞻性研究发现，57%的患者存在不同程度的维生素D缺乏[136]。
2019年的一项Meta分析纳入11项RCT共947例患者，结合CRD和运动，补充维生素D 1 ～ 12个月后，维生素D的补充与BMI和腰围的下降均呈正相关[137]。
Lotfi-Dizaji等[138]亦发现，在维生素D缺乏的肥胖者中，维生素D状态的改善与减重饮食相结合，能降低代谢性炎症水平，对降低体重、脂肪含量有协同作用。肥胖者维生素D推荐摄入量也高于一般健康成人。《维生素D及其类似物临床应用共识》建议BMI ≥ 30 kg/m2的肥胖儿童和成人进行血25-羟维生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]水平筛查[139]。
2011年美国内分泌学会发表的《维生素D缺乏的评价、预防及治疗临床实践指南》中，对于有维生素D缺乏风险的肥胖者，建议至少补充同年龄段2 ～ 3倍推荐量的维生素D以满足需求量[140]。
一项研究观察CRD干预期间微量营养素水平变化，发现63%的女性和61%的男性均存在钙摄入不足的现象[141]。2004年一项RCT研究发现，高钙饮食者较低钙饮食者实施CRD干预期间体重和体脂含量下降更显著，且补充乳制品来源的钙效果优于补充非乳制品来源的钙[142]。《中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册（2013版）》建议18岁以上人群钙摄入量为800 mg/d，50岁以上人群钙摄入量为1000 mg/d[143]。
问题26 ：医学营养减重期间是否需要强化铁的补充？
医学营养减重期间宜采用个体化饮食方案，防止铁缺乏。（证据等级C，弱推荐 ；同意比例97.1%）
Teng等[144]研究显示，通过CRD干预导致的体重下降，对肥胖者体内铁的生理稳态产生有益影响。但减重期间若长期不注重饮食中铁的摄入，会导致铁缺乏风险增高。18 ～ 50岁人群铁的推荐摄入量为男性12 mg/d，女性20 mg/d ；50岁以上人群铁的推荐摄入量为12 mg/d。但正常饮食以外摄入较多的铁容易出现铁超载，这种情况常见于过度摄入富铁补充剂的人群[145]，尤其是长期服用铁剂，补铁期间应注意监测血清铁蛋白和肝铁浓度，避免补铁过量出现继发性铁超载。
2.10 肠道微生态
近年来研究表明肠道微生物在代谢调节和食物消化中发挥作用，并且肠道菌群与肥胖存在密切联系[146,147]。肠道菌群的代谢活动能够影响营养物质吸收，可通过促进饮食成分的能量代谢并在能量存储和消耗中影响能量平衡[148,149]。
肥胖的发病机制中也包含肠道菌群对能量代谢调节和全身性炎症的影响。与肥胖相关的代谢性疾病，如T2DM和心血管疾病也都与肠道菌群有关[150-152]。
近年来，益生菌、益生元以及粪菌移植等针对肠道微生态用于减重的临床研究逐渐开展[153-157]。但由于刚刚起步，在评判减重临床结局指标方面仍以体重、BMI、体脂、腰围等指标作为主要结局，将血脂、血糖、炎性因子等作为辅助指标，尚未将评判肠道菌群改变作为影响减重的结局标。
问题27 ：是否可以通过补充益生菌使成人肥胖者改善代谢指标？
成人肥胖者可通过服用含有特定菌株的益生菌协助减重，并因此获得代谢指标改善。（证据等级C，弱推荐 ；同意比例91.1%）
研究显示，鼠李糖乳杆菌CGMCC1.3724（Lacto-bacillus rhamnosus CGMCC1.3724）对肥胖人群的干预有性别差异，每天服用含低聚果糖和菊粉以及3.24×108菌落形成单位（colony forming unit，CFU）的鼠李糖乳杆菌或安慰剂，12周后，肥胖女性的平均体重减轻显著大于安慰剂组，24周后该差异仍显著并且24周后脂肪含量减少显著大于安慰剂组[158]。动物双歧杆菌乳酸亚种B420（Bifidobacterium animalis subsp. Lactis B420）配合聚葡萄糖可降低健康超重/肥胖个体的体脂含量，还可减少食物摄入量。与安慰剂组相比，体重、腹部脂肪含量下降显著。而单纯聚葡萄糖或单纯益生菌B420与安慰剂相比并不能有效降低体重，这可能与聚葡萄糖＋益生菌B420可增加肠道中的Akkermansia、Christensenell a-ceae和Methanobrevibacter，降低肠道中的Parapre-votella有关。针对肥胖成人，经过12周的短双歧杆菌B-3（Bifidobacterium breve B-3）（2×1010 CFU/d）干预，体脂含量显著低于安慰剂组。每天服用复合益生菌胶囊UB0316 5×109CFU和100 mg低聚果糖12周后，肥胖者BMI和腰臀比均显著降低[159]。
一项研究将60名肥胖成人随机分组后服用500 mg复合菌胶囊共8周，结果显示，益生菌组受试者体重、TC、TG、LDL-C水平均显著降低，压力、焦虑、抑郁评分均显著改善[160]。采用格氏乳杆菌BNR17对62名BMI ≥ 23 kg/m2和空腹血糖≥ 100 mg/dl的超重/肥胖成人干预12周，结果显示，格氏乳杆菌BNR17组受试者体重略有降低，并无显著差异，但腰围和臀围缩小更显著[161]。
问题28 ：伴有非酒精性脂肪性肝炎、糖尿病等代谢性疾病的肥胖者是否可服用含有特定菌株的益生菌？
CRD对超重/肥胖儿童和青少年控制体重有益。在保证正常生长所需能量的前提下，减少能量供给，但不建议采用极低能量饮食。（证据等级B，强推荐 ；同意比例95.4%）
李明伟等[453]给予诊断单纯性肥胖的青少年营养干预，营养治疗前、中、后期分别对受试青少年进行膳食调查，确定饮食能量，使每日能量摄入按一定梯度阶段性递减，蛋白质、脂肪和碳水化合物的摄入量各占总能量的25%、30%和45%。结果显示3个月后营养干预组青少年BMI和血脂水平均显著低于对照组。张耀东等[454]短期干预8 ～ 14岁肥胖儿童饮食，在保证正常生长所需能量的前提下，减少能量供给，以富含纤维食物为主，避免食用高能量、高脂肪食物，主食量稍加控制，经过3周干预，肥胖儿童体重、腰围、臀围、BMI、体脂含量较干预前均显著降低。
Andela等[455]检 索24项 临 床 研 究， 在5 ～ 18岁肥胖儿童中实施极低能量饮食，持续干预3 ～ 20周后，体重较对照组显著下降。但对于极低能量饮食的安全性仍应进行长期随访，全面监测所有不良事件。Sondike等[456]对比LCDs和低脂饮食在肥胖儿童和青少年中的影响，12周后LCDs组受试者体重下降更多，但LDL-C水平则无明显改善。
问题66 ：超重/肥胖儿童和青少年减重过程中是否需要补充维生素D及钙？
超重/肥胖儿童和青少年维生素D缺乏率高，减重过程中可能需要加倍补充才能使血清维生素D维持在正常水平。建议保证充足的膳食钙摄入。（证据等级C，弱推荐 ；同意比例94.9%）
一项研究招募了18例肥胖和18例非肥胖青少年，研究结果显示25(OH)D3不足率分别为78%和61%，12周内每天给予2000 U维生素D3，结果显示，
肥 胖 青 少 年25(OH)D3水 平 增 加， 缺 乏 率 显 著 降低[457]。另一项RCT研究给予肥胖青少年每天补充1000 U或5000 U维生素D3，持续3个月后，5000 U组25(OH)D3 ≥ 20 ng/ml的受试者占83%，1000 U组为30% ；5000 U组25(OH)D3 ≥ 30 ng/ml的 受 试 者 占50%，1000 U组为0[458]。
Tylavsky等[459]研 究 调 查 了186例 有 超 重/肥 胖风险的非裔美国青少年钙摄入量对身体成分的作用，与钙摄入量≥ 600 mg/d的女性相比，钙摄入量＜ 300 mg/d的女性脂肪百分比更高，其他矿物质和维生素摄入量低。Nappo等[460]对6696例儿童进行6年随访，结果显示基线钙摄入量较高的男孩BMI、腰围和脂肪质量指数z值增幅较低，女孩中仅观察到腰围z值增幅较低 ；而在非乳制品钙和肥胖指数之间没有观察到关联。
问题67 ：超重/肥胖儿童和青少年如何运动更能有效减重？
对于超重/肥胖儿童和青少年，每天至少60 min中-高强度有氧运动，其中每周至少有3 d高强度有氧运动，每周2 ～ 3次抗阻运动和骨骼负重运动。（证据等级B，强推荐 ；同意比例97.2%）
WHO《关于身体活动有益健康的全球建议》推荐，5 ～ 17岁儿童和青少年每天至少应有60 min中-高强度身体活动以维持健康和生长发育，大于60 min以获得更多的健康效益 ；同时，每周至少应进行3次高强度身体活动，包括强壮肌肉和骨骼的活动等[461]。2018年《美国身体活动指南》建议，6 ～ 17岁的青少年每天应进行至少60 min的中-高强度身体活动，以有氧运动为主，并且包括每周3 d的较大强度体力活动、抗阻运动和骨骼负重运 动[314]。Stoner等[462]的Meta分 析 纳 入20项 研 究、1091例超重/肥胖青少年，结果显示运动干预可减轻体重，且运动量与体重减轻量之间存在正线性关系。Lee等[463]的研究显示，有氧运动组、抗阻运动组和同步运动组受试者的总脂肪量减少相似。Sigal等[464]对304例肥胖青少年研究发现，同步训练、有氧运动、力量训练的体脂含量下降比较差异无统计学意义。
问题68 ：以家庭为中心的治疗在儿童和青少年超重/肥胖治疗中是否发挥重要作用？
以家庭为中心的综合减重方式对于超重/肥胖儿童和青少年在改善健康和社会认知方面具有积极影响。（证据等级B，强推荐 ；同意比例96.2%）
Sweeney等[465]的前瞻性RCT研究纳入82例11 ～16岁非裔美国超重/肥胖青少年，进行8周的面对面小组干预和8周线上干预，课程内容包含自我监督策略、积极沟通、有效目标设定、改善行为等，结果表明，综合性减重方式对改善非裔美国青少年的认知和社会幸福感有积极影响 ；在社会结果方面，青少年更多地受益于与父母的积极沟通。另一项RCT研究表明，父母鼓励身体活动减重对青春期女孩体重、BMI和客观测量的身体活动具有直接影响[466]。
问题69 ：如何维持超重/肥胖儿童和青少年减重后的效果？
坚持减重后的长期随访，包括面对面问诊或电话等形式，对维持超重/肥胖儿童和青少年减重成果、促进身心健康及改善生活质量具有积极影响。
（证据等级B，强推荐 ；同意比例96.2%）
Savoye等[467]对209例不同人种肥胖儿童进行1年的肥胖干预治疗和1年随访，治疗效果在第24个
月随访时依然得到维持，包括BMI z值、BMI、体脂含量、总体脂量、TC、LDL-C和HOMA-IR指数
等指标的改善。Mameli等[468]对864例儿童和青少年长达11年的随访研究显示，坚持门诊随访者减重效
果更好。Nguyen等[469]评估附加治疗接触对减重维持的效果，结果显示，每2周采用电话、短信、邮
件交流对维持减重具有积极作用，BMI z值也显著降低。
3.4 老 年 肥 胖 者 与 医 学 营 养 减 重
截至2019年底，我国65岁及以上人口达17 603万，占总人口的12.6%[470]。随着年龄增长，人体成分会发生较大变化，脂肪越来越多地沉积在骨骼肌和肝脏，骨骼肌质量和力量逐渐衰退，更容易发生少肌性肥胖。老年少肌性肥胖可定义为与年龄相关的骨骼肌力量降低、质量减少、功能减退及肥胖为主要特点的老年常见综合征[471]。有文献报道，我国老年人少肌性肥胖患病率为4% ～ 20%[472]。在少肌性肥胖的发病机制中，肌肉减少与肥胖密切相关，共同引发多种并发症。研究表明，与单纯肥胖和肌少症相比，少肌性肥胖的老年人更易患身体残疾和平衡障碍，并增加摔倒的风险[473]。一篇纳入12项前瞻性研究、35 287例老年人的Meta分析表明，少肌性肥胖者的全因死亡风险增加24%[474]。因此，老年少肌性肥胖者适度减重对提高生活质量和健康至关重要。
问题70 ：少肌性肥胖老年人是否应该提高膳食蛋白质摄入？
（1）少肌性肥胖老年人适当提高膳食蛋白质摄入，在限能量的同时保证蛋白质摄入在1.0 ～ 1.5 g/（kg•d）；不推荐选择极低能量饮食。（证据等级C，强推荐 ；同意比例95.4%）
Villareal等[12]研究报道在52周的低能量饮食干预后，肥胖老年人的平均脂肪量减少7.1 kg，但同时也减少了3.2 kg的骨骼肌量。因此，建议保证摄入足够的蛋白质。研究显示，老年人肌肉合成代谢能力减弱，机体对蛋白质或氨基酸的合成代谢刺激反应迟钝，因此，提供足量的蛋白质或氨基酸有助于刺激肌肉蛋白合成[475]。Kim等[476]系统分析评价低能量饮食中蛋白质摄入量对老年人体质量、骨骼肌质量、脂肪量的影响，结果显示，摄入较高蛋白质饮食[ ≥ 1.0 g/（kg•d）]的老年人，在减重过程中保留更多的骨骼肌，减少了更多的脂肪。Beavers等[477]对96例肥胖老年人进行为期6个月的高蛋白饮食减重计划，结果显示，该方案可有效减轻肥胖老年人总体重和脂肪质量，且有助于保持瘦体重和活动能力。但是，老年人应避免使用极低能量饮食，否则可能会下调骨骼肌蛋白质合成并加速蛋白质分解，导致老年人骨骼肌肌肉质量和肌力降低，并增加体液和电解质失衡风险[478]。因此，不推荐少肌性肥胖老年人选择极低能量饮食。
（2）膳食蛋白质应均衡分配至各餐中，每餐至少含25 ～ 30 g蛋白质，既要保证数量又要保证质量，以刺激肌肉蛋白合成。（证据等级C，弱推荐 ；同意比例94.9%）
研究显示，当老年人每餐蛋白质摄入量少于20 g时，肌肉蛋白合成变得迟钝 ；而每餐摄入蛋白质为25 ～ 30 g时，可最大限度地刺激老年人肌肉蛋白的合成[475,479]。不同来源的蛋白质（植物蛋白和动物蛋白）对脂肪量的减少或增加有不同影响，从动物源食品中提取的蛋白质在诱导肌肉蛋白合成方面似乎最有效。与动物蛋白质相比，大多数植物蛋白质亮氨酸含量较低，可能降低肌肉蛋白的合成代谢[480]。
问题71 ：少肌性肥胖老年人是否需要补充β-甲基-β-羟基丁酸（β-hydroxy-β-methyl-butyrate，HMB）？
适量补充HMB，并联合适当运动可改善老年人骨骼肌质量和力量，维持骨骼肌功能。（证据等级B，弱推荐 ；同意比例94.5%）
必需氨基酸尤其是亮氨酸是促进肌肉合成的主要营养调节物质，可促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解，同时可以促进胰岛素合成。Katsanos等[481]研究发现，较高浓度亮氨酸能促进老年人肌肉合成。
其代谢产物HMB具有促进骨骼肌蛋白质合成、抑制骨骼肌蛋白质降解以及减轻机体炎症反应等作用，被证实可作为营养补充剂用于提高健康或虚弱老年人的肌肉蛋白合成，减轻老年人肌少症进展[482]。HMB常存在于葡萄柚、鳄梨、芦笋和鲶鱼等食物中。有研究表明，养老院老年人补充HMB2 ～ 3 g/d，1年后骨骼肌质量显著增加。Fuller等[483]给社区老年人补充HMB 3 g/d且联合每周5 d的抗阻运动，1年后HMB联合抗阻运动组老年人瘦体重显著增加，且上肢与下肢力量显著增强。
问题72 ：少肌性肥胖老年人是否需要补充维生素D ？
建议每天补充800 ～ 1000 U维生素D。（证据等级B，强推荐 ；同意比例96.6%）
Morley等[484]对 社 区 老 年 人 的 横 向 研 究 发 现，维生素D水平与身体活动能力直接相关，特别是25(OH)D3水平低于75 nmol/L的老年人。在美国的NHANES研究中，超过30%的70岁以上老年人维生素D水 平 低 于50 nmol/L[485]。Scott等[486]研 究 显 示，每天服用800 ～ 1000 U维生素D，可改善老年人肌少症的指标。欧洲骨质疏松、骨关节炎及肌肉骨骼疾病临床与经济学会建议每天摄入至少800 U的维生素D，以维持血清5(OH)D3水平＞ 50 nmol/L[487]。
《肌肉衰减综合征营养与运动干预中国专家共识》
建议维生素D的补充剂量为15 ～ 20 μg/d（600 ～800 U/d）；维生素D2与维生素D3可以替换使用[488]。
总的来说，维生素D缺乏预示着老年人体质衰弱和骨骼肌减少症的发展，有维生素D缺乏症风险的个体应注重改善维生素D水平，预防肌少症发生。
问题73 ：少肌性肥胖老年人是否需要补充ω-3PUFA ？
少肌性肥胖老年人可适量补充ω-3 PUFA。（证据等级C，弱推荐 ；同意比例92.8%）
Zhang等[489]纳入11项RCT研究、617例受试者，发现补充ω-3 PUFA者腰围显著缩小。Rodacki等[490]的RCT研究纳入45例老年女性，在力量训练中补充鱼油者下肢肌群的肌肉力量和功能能力较单纯力量训练者显著增加。Dupont等[491]指出补充ω-3 PUFA对肌少症的老年人有益，可能会增加锻炼和/或蛋白质补充的效果。
问题74 ：对于肥胖老年人，是否可采用限能量HPD减重？
短期应用限能量HPD可以有效降低老年人总体重和脂肪量，改善代谢综合征相关指标。（证据等级B，弱推荐 ；同意比例94.1%）
Porter Starr等[492]对BMI ≥ 30 kg/m2和简单体能状况测试评分4 ～ 10分的老年人给予低能量饮食（减少500 kcal），对照组老年人蛋白质摄入量为0.8 g/（kg•d），试验组老年人蛋白质摄入量为1.2 g/（kg•d），干预6个月后，两组受试者体重均显著降低，但试验组老年人炎症状况改善，特别是脂联素、瘦素、高敏C反应蛋白和细胞间黏附分子-1。Weaver等[493]进行的为期6个月的RCT研究中，将肥胖老年人随机分为体重稳定组和减重组。减重组采用低能量、营养完整、HPD并鼓励保持基本饮食和体力活动习惯，结果显示减重组髋部和脊椎骨密度较体重稳定组均有改善。一项为期10周的RCT研究，采用2×2归因设计，将100例超重/肥胖老年人随机分为低能量正常蛋白质饮食组、低能量高蛋白质饮食组、低能量正常蛋白质饮食结合运动组和低能量高蛋白质饮食结合运动组，结果显示低能量高蛋白质饮食组老年人体重和腰围均显著降低[494]。
问题75 ：对于肥胖老年人，减重是否可以采用限能量代餐饮食？
短期采用限能量代餐饮食能够降低肥胖老年人体重和脂肪，但应保证充足营养素的摄入。（证据等级A，强推荐 ；同意比例94.1%）
Miller等[495]的RCT研究纳入454例超重/肥胖老年人并随机分为强化饮食减重（D组）、运动（E组）和强化饮食减重结合运动（D ＋ E组）。每天提供低能量平衡营养饮食，其中D组和D ＋ E组老年人使用部分代餐，每天2次代餐。E组和D ＋ E组老年人的运动训练为每周3 d，每天60 min。最终结果显示D组和D ＋ E组老年人减重更明显，而E组老年人体重下降很少，说明以代餐饮食辅助减肥对老年人是适用的。在为期6个月的预试验中，28例志愿者被随机分配至限能量平衡饮食组或强化低能量酒，保证蔬菜摄入及适量水果，使用植物油如菜籽油进行低温烹饪，推荐蒸、煮、涮的烹饪方式，减少精米精面、红肉的食用，更适合我国国情。
地中海饮食 ：系统评价纳入57项研究、12 751例糖尿病患者随访10 d至7年，结果提示地中海饮食可以显著降低患者体重，改善血脂、血压、糖脂代谢等指标[523]。
DASH饮食 ：由水果、蔬菜、全麦谷物和精瘦肉组成，强调减少盐分的摄入。系统评价汇总了7项Meta分析，包含了涉及942 140例受试者的15项前瞻性队列研究以及涉及4414例受试者的31项RCT研究，结果提示使用DASH饮食有助于糖尿病患者减轻体重[524]。
3.7 代谢相关脂肪性肝病与医学营养减重
代谢性脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD），既往称为NAFLD，是危害我国人民健康的主要肝脏疾病之一，我国约有2.4亿MAFLD患者，其中约3000万为脂肪性肝炎患者[525]。超重/肥胖是MAFLD最常见的危险因素之一[526]，MAFLD患者通过改善生活方式或减重手术减轻体重后肝病情况也能得到不同程度的改善[527,528]。
问题81 ：MAFLD患者减重过程中是否需要限制饮酒？
MAFLD患者减重过程中应禁酒。（证据等级A，强推荐 ；同意比例97.9%）
《酒精性肝病防治指南（2018年更新版）》关于酒精性肝病诊断中对饮酒量的要求为 ：酒精摄入量男性≥ 40 g/d，女性≥ 20 g/d，超过5年[529]。对于有饮酒但饮酒量未达到酒精性肝病诊断标准的患者可定义为少量饮酒[529-532]。Younossi等[533]前瞻性研究纳入4246例MAFLD患者，平均随访20年，分析患者生存相关因素，多因素分析结果显示过量饮酒是死亡的高危因素。Ajmera等[534]报道的285例MAFLD患者中59%为少量饮酒患者，41%为戒酒患者，对其进行生活方式调整但不应用药物治疗，平均随访47个月后对比肝活检发现，戒酒患者肝脂肪变、纤维化改善情况均显著优于适度饮酒患者，谷草转氨酶水平、NAFLD活动度积分显著低于适度饮酒患者，非酒精性脂肪性肝炎的改善率高于适度饮酒患者。
问题82 ：何种饮食模式更有助于MAFLD患者减重？
MAFLD患者在减重过程中可根据个体情况酌情选择地中海饮食、IER等膳食模式，在控制能量摄入的同时改善MAFLD预后。（证据等级B，弱推
荐 ；同意比例96.2%）
对MAFLD合 并 超 重/肥 胖 者， 有 大 量 研 究 分别探索地中海饮食、IER、低脂饮食等不同饮食模式对MAFLD患者体重和肝功能的改善作用[535-537]。
Saeed等[537]进行系统综述，结果提示地中海饮食、IF、低脂饮食等对于患者体重、肝脂肪变均有不同程度的改善作用。Cai等[535]进行了RCT研究来评估隔日禁食对MAFLD患者体重和脂质分布的影响，271例MAFLD患者被随机分至隔日禁食组、限时进食组或对照组，分别接受饮食干预12周。结果发现，与对照组相比，隔日禁食组和限时进食组患者体重、TG水平均显著下降，但HDL、LDL、空腹胰岛素、葡萄糖水平、肝硬度、收缩压或舒张压的变化比较差异均统计学意义。Kouvari等[538]报道地中海饮食不仅能改善患者的脂肪变情况，还能降低糖尿病与心血管疾病发生风险。2020年版亚太肝病学会关于MAFLD的指南建议，对于MAFLD患者，其饮食控制的核心是达到能量摄入与消耗的负平衡，可根据个体情况酌情选择相应的饮食模式[539]。
3.8 痛风与医学营养减重
在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸浓度＞ 420 μmol/L可定义为高尿酸血症[540]。在许多大型流行病学研究中，高BMI已被确定为痛风的危险因素。Aune等[541]的Meta分析纳入10项研究、215 739例参与者，其中27 944例为痛风患者。结果发现，BMI每升高5个单位，痛风的总体相对风险为1.55。肥胖会促进胰岛素抵抗，进而减少肾尿酸排泄，从而导致高尿酸血症[542]。肥胖患者减轻体重可以降低尿酸水平，减少痛风性关节炎的发生[543,544]。一项纳入20项研究的Meta分析表明，减重手术后第1个月血尿酸水平增加，从术后第3个月血尿酸水平开始下降并持续至术后第3年。术后BMI与血尿酸水平呈正相关，血尿酸水平随BMI下降而降低[545-547]。Nguyen等[548]的一项纳入11 896例研究对象的队列研究表明，体重下降＞ 5%的受试者反复痛风发作风险降低40%，而体重升高＞ 5%的受试者反复痛风发作风险增加60%。
问题83 ：肥胖的痛风患者宜选用何种饮食方案？
肥胖的痛风患者可选择地中海饮食或DASH饮食，不仅可以减轻体重，还可以降低痛风发生风险。（证据等级C，强推荐 ；同意比例96.6%）
一项Meta分析表明，高尿酸血症和痛风的发生风险与红肉、海鲜等高嘌呤食物、酒精或果糖的摄入呈正相关，而与乳制品或大豆食品摄入呈负相关 ；高嘌呤蔬菜与高尿酸血症无关，但与痛风呈负相关[549]。一些队列研究表明，乳制品[550]、素食[551]、高纤维食物[552]均能够降低血尿酸水平。研究发现，地中海饮食不仅可以帮助肥胖人群减轻体重，降低BMI和腰围[553]，还可以降低血尿酸水平[554,555]，改善代谢综合征[556]。地中海饮食可以有效降低高尿酸血症患者的血尿酸水平，尤其是在干预后第1个月[557]。对于BMI ＜ 30 kg/m2的男性，严格遵守DASH饮食、不饮酒能够显著降低痛风的发生风险[558]。此外，一项纳入6项研究的Meta分析表明，与常规饮食相比，坚持DASH饮食可有效改善成人循环血清炎症生物标志物，如高敏C反应蛋白[559]。而一项横断面研究中发现，促炎饮食摄入较多的女性，高尿酸血症的发生风险增加[560]。
超重与肥胖既属于科学问题又属于社会问题，医学营养减重模式将不断引入新的临床证据，遵循标准化流程，以防治肥胖相关并发症、改善肥胖者的健康为目标，为“健康中国2030”提出的“健康体重”提供更多的科学基础。
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